La
reforma de las prestaciones de salud en América Latina
Francisco
Javier Romero Montes.
En:
Vox Juris (1998)
I. PLANTEAMIENTO DEL TEMA
Referirse a la reforma de la
salud en los sistemas del seguro social en América Latina, nos lleva a formular
las siguientes preguntas: ¿Cuál reforma?, ¿aquella que es fundamental, prioritaria,
pero de la que poco se habla?, ¿o la otra, que en lo esencial muy poco aportará
a la solución de los inconvenientes, pero que sin embargo es muy discutida en
eventos académicos y especializados?.
La primera, busca un cambio
profundo en las estrategias para resolver los problemas de la salud y por eso
debe ser tratada prioritariamente. La segunda, se concreta a proponer un cambio
en el manejo de mecanismos y estrategias tradicionales. En las siguientes
líneas, nos proponemos exponer algunas ideas respecto a estos temas.
II. INTRODUCCION
Como todos sabemos, el seguro
social obligatorio fue implantado por primera vez en Alemania, a comienzos de
la década de los ochenta del siglo pasado, por el canciller Bismarck.
Se trata de un sistema en
beneficio de los trabajadores asalariados, al que debían contribuir obligatoriamente
junto con sus empleadores. Es por eso que se le denominó seguro social
obligatorio y hoy se le caracteriza como un modelo contributivo. Incluso,
algunos tratadistas suelen llamarle sistema bismarckiano en homenaje a su
creador.
Entre sus prestaciones están
aquellas que tienen por objeto reparar las consecuencias producidas por la
enfermedad, maternidad y accidente. Para el cumplimiento de estos objetivos
fueron creándose las denominadas "cajas de enfermedad y maternidad” o en
otros casos, los "seguros de enfermedad maternidad".
Desde el punto de vista
político, la creación de un mecanismo como el presente, significó una
liberación para los Estados, o por lo menos una despreocupación frente a
problemas sociales como la vejez, la invalidez, la enfermedad, el accidente,
etc. Esto explica por qué la mayoría de los gobiernos lo acogen rápidamente en
sus respectivos países.
En América Latina, el seguro
social obligatorio no tiene una acogida inmediata, puesto que los países
considerados como pioneros, tales como Brasil y Chile, dictan sus primeras
leyes en materia de seguro de enfermedad, 40 años después, esto es, en 1923 y
1924, respectivamente.
Es claro que esta demora no se
debe a la ausencia de una significativa masa de trabajadores asalariados. La
prueba está en que con anterioridad, es decir, durante la segunda década del
presente siglo, varios países de la región expidieron leyes en materia de accidentes
de trabajo, tal el caso de Perú y El Salvador (1911), Uruguay (1914), Argentina
y Colombia (1915), Chile y Cuba (1916), Brasil (1919)[1].
El tratamiento del riesgo de
accidente de trabajo, en casi todos los países de la Región, se encuentra fuera
del esquema bismarckiano, en razón que los empresarios responden por los riesgos
profesionales, en base a los fundamentos de la responsabilidad civil por
riesgo, lo que permite que el trabajador sea objeto de reparación sin tener en
cuenta si hubo o no dolo o culpa por parte de sus respectivos empleadores.
El trasplante del seguro
social obligatorio de enfermedad-maternidad se inicia en América Latina en la
década del 20 del presente siglo, con las leyes de Brasil en 1923 y Chile en
1924, proceso que prosiguió en los demás países en décadas posteriores. El
trasplante del sistema alemán en América no tuvo en cuenta para nada la
realidad distinta a la europea, y se ha seguido aplicando sin que los países se
inmuten frente a los cambios posteriores producidos en el mundo europeo. Hubo
pues, como afirma Alejandro Bonilla[2], ingenuidad en el
transplante.
La afirmación de Dupeyroux[3] en este tema es muy
elocuente, al afirmar que cuando surgieron las leyes de seguridad social en
Europa, la clase asalariada era la más pobre, lo que hacía que exista una
relación lógica entre la inseguridad de esta clase y la necesidad de
remediarla.
Hay países, como los de
América Latina, en los que los asalariados no constituyen la clase más
necesitada. De manera que el esquema del seguro social obligatorio, se aplica a
los asalariados por la facilidad de la aplicación de la técnica, antes que por
los objetivos que persigue.
III. CARACTERISTICAS DEL
SEGURO DE ENFERMEDAD-MATERNIDAD
El campo de aplicación de este
seguro está determinado por la condición de asalariado de la persona, sin
importar si la entidad aseguradora está en condiciones de cumplir con el
otorgamiento de la prestación. El objetivo prioritario de las leyes es afectar
los salarios, lo secundario, brindar los servicios. Esto origina una brecha
entre la cobertura real y la cobertura legal de la seguridad social.
Las prestaciones de este
seguro, fundamentalmente, han estado destinadas a enfrentar la enfermedad y los
problemas de la maternidad. En este sentido, el propósito es reparar la salud a
través de la medicina curativa altamente sofisticado.
Desde que se establecieron los
seguros sociales en América Latina, en la mayoría de los países, las entidades
gestoras efectuaron fuertes inversiones en la construcción de hospitales y sus
respectivos equipamientos. Siempre se concibió y se sigue pensando que la
eficacia del seguro social pasa por contar con una red hospitalaria con
equipamiento ultramoderno. Es decir, el objetivo no es el de cuidar la salud,
sino el de curar enfermos. De ahí su denominación de seguro de enfermedad, que
conceptúa la mala salud como una incapacidad física para trabajar.
Esta visión sesgada originó
que en algunos países se produzca una especie de competencia por tener los
hospitales mejor equipados, en los que no tienen cabida los médicos denominados
generalistas, priorizándose la especialidad médica, que en muchos casos
convierte al profesional de la salud, en mero operador de instrumentos.
En esta estrategia, en nombre
del diagnóstico de la enfermedad, se exige la dedicación de recursos económicos
significativos a la adquisición de novísima tecnología como es la tomografía o
la resonancia magnética.
Todo esto repercute en el
ámbito económico y financiero de los seguros sociales, por el alto costo que
tiene el establecimiento de una cama hospitalaria, así como el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad. No creemos equivocarnos si afirmamos que con una
estrategia como la expuesta, los grandes ganadores no son los asegurados, sino
los que han hecho de la innovación tecnológica un negocio y que en muchos casos
se nos impone.
El Banco Mundial[4] ha formulado un diagnóstico
parecido al encontrar, entre otros, los siguientes inconvenientes:
a) La asignación equivocada de
recursos públicos a intervenciones de escasa eficiencia en función de los
costos, tal por ejemplo, en las intervenciones quirúrgicas en cáncer, mientras
se desatienden enfermedades extendidas como la tuberculosis y otras
enfermedades infecto contagiosas.
b) Una desigualdad, puesto que
los pobres concentrados en zonas periféricas o del campo no cuentan con la
atención de salud.
c) Una ineficiencia de las
prestaciones por una orientación inadecuada para abordar enfermedades
epidemiológicas, así como productos farmacéuticos de alto costo como son los de
marca registrada, en lugar de los genéricos.
d) Una explosión de costos en
la adquisición de nueva tecnología, especialización profesional y desarrollo de
seguros médicos privados.
Con características como las
expuestas, casi sin proponernos se ha creado en América Latina un modelo de
seguro social de enfermedad-maternidad que se caracteriza por ser centralista y
urbano, que ha descuidado su crecimiento horizontal, y que sus escasos recursos
financieros no son utilizados en forma óptima y conveniente.
IV. LA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA
SALUD
Tradicionalmente, el seguro
social ha conceptuado la salud, como un atributo que dota al ser humano de
capacidad física para el trabajo. Según esta concepción, es sano el que está en
condiciones de trabajar y se considera enfermo al que se encuentra incapacitado
físicamente para la actividad laboral.
Hoy ese concepto ha variado.
Gracias al aporte de la Organización Mundial de la Salud, la salud es un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. De manera que los objetivos de un régimen de
prestaciones de salud no pueden perder esta perspectiva. En términos generales,
el seguro social de salud, en los actuales tiempos, debe buscar la promoción,
mantenimiento, reparación y rehabilitación del equilibrio físico, mental,
económico y social de sus asegurados.
En 1981, la Asamblea Mundial
de la Salud adoptó su programa "Salud Para Todos", en el que se
describen las vías pertinentes para hacer una realidad el goce de la salud de
acuerdo a la nueva concepción.
Esta nueva visión de la salud
requiere de apropiadas estrategias que superen el carácter reparador o curativo
de la atención médica, incluyendo aspectos como la promoción de la salud, la
educación para la salud, la prevención de enfermedades. Así, por ejemplo, el
cuidado de los dientes requerirá de una educación acerca de la importancia de
una dentadura sana, fomentar la limpieza de los dientes mediante el cepillado
de los mismos, la reducción de ciertos productos nocivos para la dentadura en
la dieta alimenticia, la eliminación de caries, etc. Una prestación eficaz
odontológica no puede reducirse a extraer la pieza dental o a curar las caries.
En países como los de América
Latina, la nueva estrategia, entre otros beneficios. abarataría el costo de las
prestaciones médicas y permitiría una ampliación horizontal de las mismas, de
manera que una mayor población se beneficie en forma real. No cabe duda que
tratar enfermedades como la tuberculosis, el cáncer, el cólera, la tifoidea,
etc., tienen un costo mucho mas elevado que el proceso de promoción de la salud
y la prevención de enfermedades. Por otra parte, la estrategia en mención facilita
una aplicación masiva y se adecua mejor a nuestra geografía, en comparación con
la medicina reparadora, que se caracteriza por ser personal y centralista.
En nuestra región, la
especialización del tratamiento de enfermedades, como ya lo dijimos, requiere
de fuertes gastos en instalaciones y equipos de diagnóstico y curación, así
como de un alto costo en la preparación y capacitación del personal médico
especializado.
Con la nueva versión, la
vuelta al médico generalista y al personal paramédico, para el cumplimiento de
tareas de promoción y educación de la salud, así como de la prevención de
enfermedades, sería una de las ventajas en el cumplimiento del objetivo:
"salud para todos".
En conclusión, es necesario
abandonar el viejo modelo curativo, fragmentario, centralista, urbano, estático
que se preocupa de construir costosos hospitales para recibir enfermos, y
cambiarlo por uno nuevo, dinámico. con características totalmente contrarias
que permita la existencia del menor número posible de enfermos. Todo esto
redundará en un mayor bienestar económico y social de la población.
V. LA REFORMA FUNDAMENTAL
Sin temor a equivocarnos, ésta
es la reforma que ha debido producirse ya en las prestaciones médicas a cargo
de la seguridad social. En este terreno, pensamos que difícilmente las
entidades privadas podrán competir con las instituciones públicas de seguridad
social. El panorama que presenta la nueva concepción de la salud es tan
majestuoso y tan difuso que a las entidades que busquen lucro, se les
escurriría de las manos.
Lamentablemente, no hemos
cogido el mensaje y los seguros sociales latinoamericanos continúan con sus
limitaciones de las prestaciones médicas que se concretan en lo que Zimalis[5] denomina de queja y
reacción. A los pacientes se les enseña a exponer sus quejas al médico, cuya
reacción consiste en diagnosticar y tratar las posibles enfermedades. En este
aspecto, la estructura asistencial, para tratar las enfermedades, se ha
organizado por niveles de atención de acuerdo a la complejidad de la dolencia.
Es decir, el instrumento por excelencia para la atención continúa siendo el
consultorio o la cama hospitalaria y su rendimiento se mide por el número de
enfermos que atiende, o por el período de estancia dentro de un hospital.
Todo esto genera una gran
congestión y el seguro social, en la medida que no atienda con prontitud,
deteriora su imagen. Por su lado, para los asegurados cuando no se les brinda
en forma oportuna la prestación, enfermarse es un percance traumatizante. La
solución a estos inconvenientes, casi siempre pasa por la construcción de
nuevas instalaciones asistenciales o la contratación de servicios con el
consiguiente incremento de los costos.
Si bien, durante los últimos
años, las nuevas leyes en materia de salud, con más frecuencia, vienen
enunciando en sus textos los objetivos de promoción y prevención, pero en su
articulado sólo se regula el otorgamiento de prestaciones en caso de
enfermedad, maternidad y accidente, lo que hace a la norma inoperante. Por otro
lado, en muchos países se aprecia una falta de convicción para llevar adelante
una nueva gama de mecanismos y estrategias que hagan viable lo que sería la
revolución de la salud, en la que estarán en juego muchas disciplinas y una
acción multisectorial.
La AISS, en su última Asamblea
de 1995, a través de su Comisión Permanente de las Prestaciones Médicas y del
Seguro de Enfermedad, ha adoptado cinco conclusiones y doce recomendaciones que
ponen de relieve la importancia y necesidad de la nueva estrategia. Encontramos
también en dicho documento lineamientos que servirán de guía para la implantación
de un nuevo modelo de salud[6].
VI. LA OTRA REFORMA
Desde la década de los ochenta
del presente siglo, en América Latina se viene discutiendo la reforma de la
seguridad social, justamente en vista de las limitaciones del modelo
bismarckiano para enfrentar los nuevos retos que plantean las contingencias
sociales.
Las reformas propuestas y en
algunos países ya producidas, no encaran los inconvenientes que presenta dicho
modelo, sino que por el contrario respetando el tradicional esquema, se han concretado
a que entidades privadas sustituyan a los seguros sociales, o en otros casos,
concurran con éstos en el otorgamiento de las prestaciones. Hoy, a la luz de la
experiencia, se vislumbra que el proceso de estas reformas viene originando problemas
inéditos. Felizmente, las autoridades competentes vienen tomando conciencia a
cerca de la dimensión de los mismos.
En materia de salud, la
reforma no ha tenido el mismo entusiasmo que las pensiones, debido a la
complejidad de la primera, y en el caso de las últimas, a la utilización
inmediata del dinero de los aportes por parte de las entidades privadas, sin
que el sistema privado tenga mayores requerimientos de prestaciones a corto
plazo. Las reformas en materia de salud, dentro del esquema que acabamos de
señalar, se han producido, cronológicamente, en tres países: Chile, Colombia y
Perú.
a) Chile. -
En 1980, mediante el Decreto
Ley 3500, se inicia el proceso de reforma del seguro social chileno, pero sin
modificar el modelo clásico o bismarckiano. En materia de salud, mediante el
proceso de reforma, se sustituye al Seguro Social por entidades privadas
denominadas ISAPRES, las que deben concurrir en la atención de la salud junto
con FONASA, entidad de carácter público. Los trabajadores pueden afiliarse a
uno o al otro sistema, de acuerdo a sus posibilidades económicas y
remunerativas.
El financiamiento del sistema
privado de ISAPRES está a cargo exclusivo del trabajador, a quien el empleador
descuenta la contribución obligatoria para ser entregada a la ISAPRE a la que
el trabajador se encuentra afiliado.
La afiliación a la ISAPRE se
materializa mediante la suscripción de un contrato individual de salud, en el
que se establecen el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las
prestaciones. El contrato puede ser rescindido por el trabajador con un aviso
previo de 30 días. En tal eventualidad, el asegurado puede trasladarse a otra
ISAPRE o al FONASA. La ISAPRE, por su lado, sólo puede resolver el contrato en
caso de incumplimiento del trabajador afiliado.
El sistema del FONASA considera
tres clases o niveles de afiliados denominados A, B, C y D. En el primero, se
encuentran los indigentes, pensionistas asistenciales y demás personas
carentes de recursos. En los demás niveles se ubica el resto de la población,
de acuerdo al grado de sus ingresos. Los montos que se abonan a FONASA dependen
del nivel en el que se inscriben y de acuerdo al correspondiente Reglamento.
En esta modalidad, los
usuarios pagan el valor de las consultas, exámenes, tratamiento, intervenciones
quirúrgicas, etc, mediante órdenes de pago o bonos, cuyos importes son
financiados, en parte por FONASA.
Se estima que un 30% de los
trabajadores se encuentran en ISAPRES, mientras que el 70% restante no ha
podido incorporarse a estas instituciones, por no contar con recursos económicos
suficientes. La selectividad del sistema reformado origina que una parte
considerable de los trabajadores mayores de 60 años, que más necesitan de un
mayor cuidado de salud, no pueden acceder al sistema contributivo privado.
Situaciones como las
expuestas, han dado lugar a que las centrales de trabajadores de Chile, en los
diferentes eventos internacionales, formulen denuncias en el sentido de que los
trabajadores, en ese país, no cuentan con un sistema de seguridad social. A
esto hay que agregar opiniones como las de Reinaldo Sapag[7], quien expresa que el
sistema privado de salud en Chile, muestra éxitos económicos, pero no sociales,
razón por la que el desafío de la salud en Chile es generar un sistema
solidario, eficiente, capaz de insertarse en la realidad económica actual del
país.
b) Colombia. -
La reforma de la seguridad social en Colombia
se inicia con la promulgación de la Ley 100 del 23 abril de 1993. El 1º de
abril de 1994 entró en vigencia un nuevo modelo denominado " Sistema de
Seguridad Social Integral". La citada ley contempla un sistema que
comprende al régimen contributivo y al régimen subsidiado. Están en el primero,
las personas vinculadas a través de contratos de trabajo, los servidores
públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con
capacidad de pago. En cambio, se encuentran el régimen subsidiado la población
sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
El sistema general de
seguridad social en salud, comprende un plan obligatorio de salud que permita
la protección integral. Para los afiliados cotizantes, el plan obligatorio de
salud, debe incluir provisión de medicamentos, subsidios económicos por
incapacidad temporal en casos de enfermedad y maternidad.
Por Decreto número 1938 de 5
de agosto de 1934, se han establecido los siguientes tipos de planes: Plan de
atención básica de salud (PAR), de carácter gratuito, prestado directamente por
el Estado. Plan obligatorio de salud (POS), destinado al régimen contributivo.
Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado (POSS). Plan de atención
complementaria en salud (PACS).
La novedad consiste en que la
ley 100 permite la creación de las denominadas Empresas Promotoras de Salud
(EPS), hacia las cuales pueden trasladarse los asegurados. De esta manera el
Instituto de Seguros Sociales (ISS) ha pasado a competir con 23 EPS de carácter
privado, que se han constituido hasta el momento.
Visto el tiempo transcurrido,
en Colombia no se ha producido un traslado masivo del ISS hacia empresas
promotoras de salud privadas, debido a que el Seguro Social está en condiciones
de brindar un mejor servicio. Esta capacidad competitiva será mayor, en la
medida en que el seguro social se aboque a brindar prestaciones dentro de la
nueva concepción de la salud a la que ya nos hemos referido.
c) Perú. -
El 15 de mayo de 1997 se ha
dictado la Ley 26790, denominada, "Ley de Modernización de la Seguridad
Social en Salud". El modelo peruano es el del seguro contributivo de
enfermedad-maternidad. Está financiado exclusivamente por aportes del
empleador, que equivalen al 9% del monto del salario del trabajador. La
contribución de los pensionistas asciende al 4% del monto de la pensión. La
entidad encargada de la gestión de las prestaciones de salud es el Instituto
Peruano de Seguridad Social (IPSS).
La parte fundamental de la
reforma consiste en facultar a los empleadores para brindar directamente las
prestaciones a sus trabajadores, o en su defecto, contraten con Entidades
Prestadoras de Salud, el otorgamiento de las mismas. Estas prestaciones que se
brinden a través de las EPS se les denomina de "capa simple", esto es
de baja complejidad.
En cambio, las de alta
complejidad y los subsidios en dinero, seguirán a cargo del IPSS.
Esto significa, que serán los
trabajadores los que decidan por mayoría absoluta, si desean continuar en el
IPSS o pasarse a una Entidad Prestadora de Salud, para recibir las prestaciones
de "capa simple" que están señaladas en el Reglamento.
En caso de producirse el pase,
el empleador sólo abonará al IPSS el 75% del total del aporte, y el 25%
restante, hará suyo para hacer entrega a la Entidad Prestadora de Salud en la
que el trabajador se encuentre afiliado. La ley faculta a las EPS para que
puedan convenir con sus afiliados un pago directo de un 2% de la remuneración,
en caso de atención ambulatoria y hasta un 10%, en el caso de hospitalización.
De acuerdo al esquema, el
trabajador que se afilie a una EPS, solo lo hace para el tratamiento de
enfermedades de capa simple, lo que significa que seguirá ligado al IPSS para
el tratamiento de enfermedades de "capa compleja", tales como el
cáncer, hemofilia, insuficiencia renal crónica y demás enfermedades de larga
evolución.
Hasta el momento, no existe
entusiasmo de entidades privadas por esta actividad, de ahí que sólo dos hayan
iniciado trámites para constituirse como EPS.
Todo el esquema antes
expuesto, puede sufrir un desajuste en el caso de producirse la reducción de la
tasa de aportación del 9% que es abonado exclusivamente por los empleadores.
Como es de conocimiento público, los empresarios vienen reclamando
insistentemente la reducción de la citada tasa, por considerar que se trata de
una carga social que les impide ser competitivos en sus costos laborales.
La pretensión empresarial,
tiene como argumento la distorsión o equivocado enfoque, por parte de las
autoridades del IPSS, en la administración de los recursos financieros de las
prestaciones de salud de la seguridad social peruana. En efecto, las dos
últimas administraciones del IPSS, errónea y en forma antitécnica, habrían generado
un ahorro significativo, a costa del incumplimiento en el otorgamiento de
prestaciones adecuadas. Es decir, habrían considerado como un mérito el ahorrar
dinero, cuando en realidad las prestaciones continúan siendo deficientes.
Como ejemplo basta señalar las
condiciones en las que se atienden a los asegurados, la falta de medicamentos,
falta de insumos, ambientes inadecuados, falta de celeridad en el otorgamiento
de las prestaciones, etc.
La distorsión antes señalada,
lleva a plantearse las siguientes preguntas. ¿O es que las prestaciones de
salud del IPSS son óptimas y los fondos acumulados sobran? ¿O es que la tasa de
aporte es excesiva?
Consideramos que ninguna de
las dos situaciones planteadas en las interrogantes son ciertas. Sin embargo,
puede servir de un buen argumento a los empleadores que pretenden una reducción
de la citada tasa de aportación.
Finalmente, no puede dejar de
señalarse que la creación de las Entidades Prestadoras de Salud, creadas por la
Ley 26790, constituye un serio reto para el IPSS en la medida en que las
primeras puedan ofrecer a la población asegurada, un mejor trato en el cuidado
integral de su salud.
[1]
Para una mayor información sobre el
particular, puedo verse: Social Security Programs Throuphout the Wold 1997,
publicado por United States Social Security y Administrations.
[2]
“El desarrollo de la
Seguridad Social es América Latina",
CISS, serie Estudios 28, México 1997, págs. 61 a 70.
[4]
BANCO
MUNDIAL, "Intervenir en Salud” Informe sobre el desarrollo mundial 1993, Washington,
1993.
[5] E.J. ZIMALIS, Promoción
de la Salud y Educación para la salud en el marco de la atención médica, 25
Asamblea General de la AISS, Informe XVII.
[6] Informe XVII, 25 Asamblea
General de la AISS.
[7] Para
una mayor información sobre la reforma chilena, pueda verse: Reinaldo SAPAG
CHAIN, “Evolución del Sistema de Salud en Chile durante 1993”, en Análisis Laboral
N° 201, Lima, marzo de 1994.
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