VIDA, PASIÓN Y MUERTE DE (o en) ESSALUD
Jorge
Rendón Vásquez
Profesor
Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
En:
Análisis Laboral-AELE, noviembre 2019
UNA
CONTRADICCIÓN ESTRUCTURAL
El Seguro Social de Salud,
denominado ESSALUD desde la Ley Nº 27057, del 30 de enero de 1999, no da para
más.
No tiene médicos ni personal
asistencial auxiliar, locales y material instrumental en número suficiente para
atender los requerimientos de los asegurados y sus derechohabientes. Al
contrario, la cantidad y remuneraciones de sus funcionarios y personal
administrativo de apoyo desbordan la lógica de la vocación de servicio público
de esta institución y de una buena gestión. Estos se comen una buena parte de
los recursos que deberían ser destinados a la atención asistencial.
A esta contradicción,
modalidad de corrupción y fácilmente resoluble, se añade otra, que denomino,
estructural, consistente en la oposición entre el origen de los recursos y el
destino principal del gasto.
El Seguro Social de Salud tiene
como base de financiamiento a las personas que trabajan. Del producto del
trabajo de estas sale la mayor parte de recursos que financian este seguro: en
el Perú 9 (nueve) por ciento, calculado sobre las remuneraciones, que se
transfiere al precio de los bienes y servicios expendidos. A estos recursos se
añaden los aportados por los jubilados, 4 (cuatro) por ciento, descontado de
sus pensiones, porcentaje menor que el de los trabajadores empleados por cuanto
no perciben los subsidios por incapacidad para el trabajo que equivalen a la
diferencia.
El régimen financiero del
Seguro Social de Salud es el de reparto, vale decir que las cotizaciones
alimentan un fondo con el cual se cubren las prestaciones que deben ser iguales
en calidad para todos los asegurados y derechohabientes, y cuyos principios
rectores son la solidaridad generacional, por la cual los aportes
correspondientes a las personas que trabajan pagan las prestaciones de las que
se enferman o accidentan, y la solidaridad intergeneracional, por la cual una
parte de esos aportes cubre las prestaciones suministradas a las personas que
ya abandonaron el trabajo, así como estas, cuando trabajaban, pagaron las de
quienes ya se habían jubilado.
No obstante que la finalidad
originaria del Seguro Social de Salud es proteger a las personas en actividad,
la experiencia ha demostrado que estas solo consumen algo menos del 20 por
ciento de las sumas que aportan como cotizaciones, debido a que por su edad son
menos vulnerables a las enfermedades y a los accidentes no profesionales. El 80
por ciento o más del gasto en prestaciones lo absorben los jubilados, cuya tasa
de morbilidad se eleva a medida que su mayor edad los fragiliza y exige
cuidados más frecuentes y costosos que, de modo inmediato, son asumidos, por lo
general, por su familia[1].
En el Perú, de los 10 754 665
asegurados y derechohabientes del Seguro Social de Salud, denominado ESSALUD,
existentes en 2015, los mayores de 65 años eran 1 024 531 que representaban
sólo el 9.52 por ciento del total[2]. Este porcentaje se eleva
progresivamente, aunque muy poco, por la mayor esperanza de vida de los adultos
mayores.
Descontando los ingresos del
seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, destinado a
cubrir estos riesgos de las personas en el trabajo, se tiene que más del 90 por
ciento de los ingresos totales de la Seguridad Social son aplicados a los
jubilados (100 por ciento por el seguro de vejez + 80 por ciento por el seguro
de salud / 2 = 90 por ciento). En otras palabras, de hecho, la Seguridad Social
se orienta a proteger en su mayor parte a las personas de la tercera y la
cuarta edad.
COMPORTAMIENTO
DEL ESTADO
En la década del noventa del
siglo pasado, como parte de la política neoliberal del gobierno de Fujimori, la
gestión de los seguros sociales en el Perú fue asumida por el Estado (Oficina
de Normalización Previsional, ONP, dependiente del Ministerio de Economía y
Finanzas, para administrar el Sistema Nacional de Pensiones) o comenzó a ser
fuertemente influida por este Ministerio tras ser confiada a una entidad
autónoma solo de nombre (ESSALUD que tiene a su cargo el Seguro Social de
Salud).
Tan decisiva intervención no
obedece, sin embargo, a la importancia de la atención a los asegurados y sus
derechohabientes, que, en realidad, ha quedado relegada a un segundo o tercer
plano o ha sido desestimada, sino a la enorme magnitud de los recursos captados
y movilizados para cubrir los gastos. A la dirección del Estado –Poderes
Ejecutivo y Legislativo– o, por mejor decirlo, a los grupos que los conforman,
los tientan esos recursos, en unos casos para atender los gastos operativos y
de inversión del Estado, y, en otros, para desviarlos hacia determinadas
empresas o a su patrimonio particular. Desde 1980, se resisten a respetar la
intangibilidad de los fondos y reservas de la Seguridad Social, dispuesta por
la Constitución. Pero, además, tampoco acatan su obligación de hacer otorgar
las prestaciones de salud y las pensiones con la calidad y la cantidad
adecuadas al número de las personas protegidas y con la oportunidad
indispensable.
Este desinterés y abandono
tiene como efecto inmediato la insuficiencia crónica de los centros
asistenciales y de personal médico y auxiliar del Seguro de Salud, como sucede
en otros países subdesarrollados. En 2016, ESSALUD tenía 1.3 camas y 1.4
médicos por cada 1,000 asegurados[3].
En los países medianamente
desarrollados, por cada 1,000 asegurados, el número de camas no es menor de 4 y
el de médicos no menores de 2.4[4]. La consecuencia de estas
carencias es la postergación de los actos médicos, muchas veces sin
consideración por el estado crítico de los asegurados, y el deterioro de la
calidad de la atención en perjuicio, sobre todo, de las personas de la tercera
y la cuarta edad que consumen los servicios médicos del seguro social en un 80
por ciento, como ya se ha visto.
De manera general, y
evidentemente por sistema, es muy difícil, y a veces imposible, acceder a los
servicios hospitalarios centrales, sometiéndose a los turnos establecidos en
los policlínicos. Es preciso valerse de algún pariente o amigo vinculado a los
consultorios centrales, arreglar el asunto con algún funcionario o introducirse
por emergencia cuando la dolencia es supuestamente grave y, en gran parte de
los casos, solo para que el paciente termine su existencia luego de unos días
de internamiento. Y la dirección del Seguro Social de Salud, bajo todos los
gobiernos desde 1980, se ha limitado a dejar las cosas como están mientras,
contradictoriamente, hipertrofiaba sus oficinas con personal administrativo.
En consecuencia, una parte de
los adultos mayores es obligada a recurrir a los hospitales del Ministerio de
Salud, relativamente gratuitos o de bajo costo; y otra, que puede contar con
ciertos recursos o la cooperación de su familia, acude a seguros privados o a
la atención por clínicas y consultorios privados. Las causas correlativas de
estas deficiencias son las siguientes:
1. A la clase política,
vinculada a las corporaciones patronales e incluso independiente de estas, no
le importa de qué y cómo viven las personas de la tercera y la cuarta edad, sus
necesidades y angustias. Para ella, estas ya no son parte de la masa laboral
productiva, y su voto, optativo para los mayores de 70 años, les es de utilidad
marginal o descartable. En los procesos electorales, ninguna formación política
ha ofrecido ocuparse de los problemas de los seguros sociales, ni,
evidentemente, ha salido de ellas alguna norma legal para resolverlos tras
llegar al Congreso de la República o acceder al gabinete ministerial o a otros
cargos con poder político.
2. El perenne y explicable
temor de los ancianos por su vida y por no ser atendidos si protestaran o, por
lo menos, si simplemente pidieran la atención en plazos más breves. Su
sensación es de una total indefensión y de resignación ante lo que consideran
el menosprecio de los operadores del Seguro de Salud.
3. Falta de asociaciones
defensoras de los derechos de los jubilados; pues no existen y estos están
demasiado fatigados para organizarlas y hacerlas funcionar.
4. La indiferencia de los
dirigentes de las centrales sindicales por los problemas de los jubilados (uno
de ellos es miembro nato del Consejo Directivo de ESSALUD). Se hallan aplicados
exclusivamente a la atención de los afiliados de sus organizaciones de base,
personas en el trabajo cuyo voto les es necesario para acceder a los puestos de
dirección. No les interesa, por lo tanto, la suerte de las personas que han
cesado de pertenecer a ellas, y su visión inmediatista les impide advertir que
ellos estarán también en algún momento en el grupo de los jubilados.
Sobre el menoscabo de la
atención a los jubilados por los servicios del Seguro de Salud, la política
neoliberal de los gobiernos se ha orientado a cubrir la atención de salud de
los asegurados en el trabajo por clínicas privadas a las cuales se transfiere
una parte del importe de las cotizaciones. Es lo que dispone la Ley Nº 26790,
de 1997, que norma las prestaciones de ESSALUD, por la cual se ha conferido a
los empresarios, con el acuerdo de los trabajadores, la facultad de contratar
con “entidades prestadoras de salud”, privadas, el otorgamiento de las
prestaciones de la “capa simple”, que cubre la mayor parte de enfermedades y
accidentes no laborales de los trabajadores en actividad. El empleador financia
estos contratos con el 25 por ciento del importe de las cotizaciones a ESSALUD
inherentes a su personal, que es algo más del importe de los gastos en
prestaciones de salud que esos trabajadores en actividad generan. Pero, además,
si los trabajadores pretenden una atención mejor, deben abonar un copago
pactado. Otra modalidad de atención de salud del personal de ciertas empresas e
instituciones públicas es la contratación de seguros privados por ellas que, en
el caso de las empresas privadas, se cargan al precio de los bienes y servicios
que expenden y, en el caso de las instituciones públicas, se financian con
recursos presupuestarios. Si el personal ya está asegurado en ESSALUD no se
justifica que esté, además, en algún seguro privado, salvo que lo pague
particularmente.
LA
PERSPECTIVA EN EL FUTURO: ¿SE PUEDE TENER AÚN ESPERANZA?
Acabar con la dramática
insuficiencia de los servicios del Seguro Social de Salud, en detrimento, sobre
todo, de los adultos mayores de nuestro país, requeriría de un conjunto de
medidas concurrentes que se esbozan a continuación:
1. Será necesaria una
ideología de cambio desarrollada por los grupos sociales interesados, de
preferencia universitarios, que examine este tema y otros conexos de nuestra
realidad, idee propuestas y las difunda, e impulse la noción de defensa de los
derechos humanos para que se cumplan. Sin ella será muy difícil que la
situación actual cambie[5].
2. Hacer obligatoria por ley
la publicación mensual de las estadísticas de los seguros sociales y la realización
de estudios matemático-actuariales cada cinco años y su publicación. De este
modo se podría identificar los reajustes que haya de hacerse en cuanto a los
ingresos y los gastos, y poner de manifiesto las evasiones y moras, el desvío
de los recursos y el estado del otorgamiento de las prestaciones. La ausencia
de estadísticas económicas y sociales ayuda a ocultar las deficiencias en los
servicios públicos y las exacciones, corrupción y abusos con las mayorías
sociales.
3. Aumentar la cotización para
el Seguro Social de Salud al 12 por ciento del importe de las remuneraciones
por todos los que trabajan en las actividades privada y pública, sin
exoneraciones y por todos los meses pagados, y destinar el 3 por ciento (12 – 9
por ciento) a la construcción de nuevos centros de atención y su equipamiento.
La meta debería ser contar con un policlínico con servicios de consulta,
análisis, exámenes con radiaciones y cierto número de operaciones quirúrgicas
ubicado territorialmente según el número de asegurados y derechohabientes y por
lo menos un hospital en cada departamento[6].
4. Penalizar a los
funcionarios del Estado que desvíen los recursos de la Seguridad Social hacia
otros fines o dispongan que no se pague las cotizaciones correspondientes al
personal del Estado, así como a los propietarios de las empresas que no abonen
las cotizaciones para la Seguridad Social que retengan o les sean inherentes.
Es preciso tipificar estas infracciones, que son una modalidad potenciada de la
apropiación ilícita en perjuicio de la salud de los asegurados y sus
derechohabientes, bien jurídico de importancia mayor que el daño singular a
particulares.
5. Viabilizar el libre acceso
del asegurado a las prestaciones de salud, reconocido por la Constitución
(artículo 11º: “El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud”)
para atenderse por ESSALUD, o por los establecimientos del Ministerio de Salud,
de las municipalidades y regiones, y privados. En el caso de la atención por
establecimientos distintos de los de ESSALUD, este debería pagar directamente
la prestación a la entidad que la suministre, según una tarifa equivalente al
costo de ella en sus instalaciones. Sería de cargo del asegurado la suma que
exceda el importe de la tarifa. De este modo se comenzaría a descongestionar de
inmediato los centros del Seguro Social de Salud y se posibilitaría la atención
oportuna a los asegurados y sus derechohabientes[7].
6. El Seguro Social de Salud y
el Ministerio de Salud deberían contar con dependencias dedicadas a la medicina
preventiva en cada uno de sus establecimientos. La oficina central de esta red
debería difundir por la radio, la televisión y los periódicos permanentemente
sus avisos y recomendaciones para prevenir las enfermedades y los accidentes, y
educar a la población en la práctica de estas. Lamentablemente, la mayor parte
de la profesión médica y las empresas dedicadas al negocio de la salud, se
orientan exclusivamente a la medicina curativa que les es lucrativa, muchas
veces con cálculo abusivo por el temor de los pacientes ante la enfermedad.
Bien asimilada y practicada, la medicina preventiva podría reducir el costo de
la atención curativa y contribuir a mantener a las personas alejadas de ciertas
dolencias y accidentes.
7. Reorganizar el Consejo de
Administración del Seguro Social de Salud de manera que sus miembros, en número
de cinco, sean profesionales titulares de una maestría o un doctorado en las
especialidades de economía, contabilidad, administración o derecho y con una
experiencia no menor de diez años en sus especialidades, y seleccionados por
concurso público, por ahora, ante la Junta Nacional de Justicia y, luego ante
un órgano especial de constitución plurisectorial y democrática que se encargue
de los exámenes de otros altos funcionarios de la administración pública y las
empresas del Estado.
8. Asimismo, restablecer el
Consejo de Vigilancia del Seguro Social de Salud, pero con las siguientes
variaciones: a nivel nacional integrarlo por tres miembros con los requisitos y
nombramiento iguales a los señalados para los miembros del Consejo de
Administración del Seguro Social de Salud. Sus funciones serían supervigilar la
marcha económica y administrativa de los centros de atención de ESSALUD y el
otorgamiento oportuno de las prestaciones, procesar las quejas de los
asegurados y sus derechohabientes y sancionar a los responsables de las faltas.
En los departamentos que no sean Lima, el Consejo de Vigilancia debería contar
con oficinas para el control del otorgamiento de las prestaciones.
9. Adecuar la calidad y el
número del personal administrativo del Seguro Social de Salud a las necesidades
de este, y reducir el gasto en administración a no más del 6 por ciento de los
ingresos, como recomiendan las organizaciones internacionales de Seguridad
Social.
10. Nombrar al personal
asistencial y administrativo por concurso público, sin excepciones, con la
intervención de jurados conformados por representantes idóneos de los consejos
de Administración y Vigilancia del Seguro Social de Salud y del personal
médico, auxiliar asistencial y administrativo, y eliminar la contratación
temporal, salvo cuando se deba reemplazar a trabajadores con descanso médico o
licencia por capacitación u otro motivo legalmente permitido.
[1]
“La vejez podría ser definida como
una situación biológica del individuo vinculada al paso del tiempo,
caracterizada por un deterioro de sus facultades físicas y mentales que le
restan capacidad de trabajo en diverso grado, lo que implica no sólo la pérdida
de eficiencia sino también una reducción de la atención, la memoria y la
percepción, con la consecuencia de una exposición mayor a los riesgos
sociales.” RENDÓN VÁSQUEZ, Jorge, Derecho de la Seguridad Social, Lima,
Grijley, 4ª edición, 2008, Nº 186. Séneca decía: "la vejez es una
enfermedad incurable”.
[3] ESSALUD, Principales indicadores, 1990
– 2016, por Internet.
[4] PERKINS, RADELET, SNODGRASS, GILLIS,
ROEMER, Economics of Development, New York, Norton & Co., 5th. Ed. 2001,
pág. 367; Banco Mundial, por Internet.
[5]
Para apartar la atención de los
estudiantes de derecho de la Seguridad Social, ha desaparecido el importante
curso Derecho de la Seguridad Social en casi todas las universidades, lo que
forma parte de una política diversiva.
[6] Antecedentes legales de esta
disposición serían las leyes Nºs. 8509 (23.2.1937), artículos 14º-a y 11321
(24.3.1950), artículo 7°, que dispusieron la inversión obligatoria de una parte
de los recursos del Seguro Social Obrero en “la construcción y equipamiento de
los hospitales y policlínicos proyectados para la Caja Nacional del Seguro
Social”. Casi toda la infraestructura de este Seguro fue creada gracias a estas
disposiciones.
[7]
En octubre de 2016 elaboré un
proyecto de ley con este contenido, luego de haber tenido que hacerme operar en
un hospital público por la imposibilidad hacerlo en el Hospital del Empleado
con la celeridad que mi caso requería. Un amigo me presentó a un representante
de un grupo de izquierda ante el Congreso de la República, quien resultó ser médico de ESSALUD en Piura. Me escuchó
con cierto desdén, pero se comprometió a presentarlo, no sin antes diferirme a
su asesor, otro médico aficionado a la política quien me derramó un discurso de
lugares comunes. Nunca presentaron mi proyecto y, como pude advertirlo por las
preguntas que les hice, ignoraban absolutamente de qué les hablaba. Era la
clase de congresistas de ese momento, incluidos,
a mucha honra, los de la pretendida izquierda, que estaban allí por los votos
de ciudadanos que tenían que rogar a las dependencias de ESSALUD que los
atendiesen.
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