LA INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A TRAVES DE LA SEGURIDAD SOCIAL (1975) Por: Jorge Rendón Vásquez

LA INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A TRAVES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Revista derechos sociales (1975)

Por: Jorge Rendón Vásquez

Hay en nuestro país una cierta corriente que pretendería entregarle al Ministro de Salud la exclusividad en el otorgamiento de los servicios de salud. Se trataría, en apariencia, de restarle posibilidades a la medicina liberal lo que sería loable, pues, como todo el mundo sabe, la medicina liberal ha encarado el problema de las prestaciones de salud como un negocio ubicado dentro del campo de la libre empresa, es decir en la antípoda de lo que debería ser la medicina cuya finalidad es cuidar de la vida y la salud con generosidad social.

Mas no es así, la exclusividad reclamada en este campo para el Ministerio de Salud se halla dirigida a sustraerle a la seguridad social la obligación de proporcionar servicios de salud a los asegurados, sin menguar no obstante las posibilidades de la medicina liberal que continuaría su expansión ante las dificultades del Ministerio de Salud para satisfacer las crecientes necesidades en servicios de salud.

Así planteadas las cosas, quisiéramos señalar aquí algunas consideraciones según las cuales no sólo no debe transferirse los centros asistenciales de Seguro Social del Perú al Ministerio de Salud, sino que, por el contrario, dichos centros deben ser aumentados y mejorados en concordancia con una política realista de extensión de la seguridad social.

LA INFRAESTRUCTURA ASISTENCIAL DE SEGURO SOCIAL DEL PERU

El Seguro Social del Perú cuenta actualmente con 2 hospitales centrales, 5 hospitales regionales, 11 hospitales zonales, 2 policlínicos, 54 postas asistenciales y 100 puestos asistenciales.

Los hospitales de Seguro Social del Perú han sido construidos desde 1939 hasta 1963 en que se termina el hospital de Chimbote. Durante el año de 1974 se han creado casi cien puestos asistenciales de empresa, la mayor parte en zonas urbanas. Asimismo, el hospital Nº 2 de Chiclayo, edificado a pesar de los obstáculos de todo género.

¿Por qué la Caja Nacional de Seguro Social y el Seguro Social del Empleado hasta 1973 y Seguro Social del Perú en 1974 no han construido más hospitales?

Por dos razones: hasta 1970 por una errada política en la materia por la incurría de las autoridades responsables de la seguridad social; y de esa fecha hasta ahora por la oposición de ciertos medios del Ministerio de Salud.

La primera de estas razones no puede serle imputable a las actuales autoridades del Ministerio de Trabajo ni de Seguro Social del Perú.

Veamos lo que sucedió en el pasado. La Ley N9 8509 de 23 de febrero de 1937 estableció por su artículo 219 que en las provincias donde la Caja Nacional de Seguro Social careciera de servicios de salud, los empleadores debían pagar una aportación del 2% sobre el monto total de los salarios de sus obreros. Las sumas cobradas por este concepto sirvieron para la construcción de la mayor parte de hospitales de la indicada entidad.

Además de ello el inciso a) del artículo 14º de dicha ley dispuso que las reservas técnicas y las reservas libres serían invertidas en la construcción e instalación de consultorios, maternidades, dispensarios, sanatorios para tuberculosos, centros de readaptación, hospitales, clínicas y, en general, toda obra que contribuya a mejorar las condiciones de asistencia de los asegurados y la sanidad del país. Pero esta fue la menor parte. De hecho, el fondo creado con aportaciones del 2% dio los mayores recursos.

El artículo 7º de la Ley Nº 11321 de 24 de mayo de 1950 derogó la aportación del 2% con lo cual se aniquiló un fondo que hasta ese momento había sido de gran utilidad. Si bien por esta ley se aumentaron las aportaciones del 6% al 11%, también fueron aumentadas las prestaciones. En adelante sólo quedarían como recursos para la construcción hospitalaria las reservas técnicas y libres. El ritmo de construcción hospitalaria disminuyó, en consecuencia, hasta que a partir de 1963 no se construyó más hospitales por la Caja Nacional de Seguro Social.

A fines de 1970 empieza la transformación de los antiguos seguros sociales con el nombramiento de sendas comisiones reorganizadoras y un replanteamiento total de la política a seguir en este aspecto. Y aún cuando la tarea es difícil, los objetivos trazados están siendo alcanzados con efectos saludables para los asegurados, si bien lo hecho no es aún ni de cerca todo lo que debe hacerse.

Ante la insuficiencia de la infraestructura hospitalaria de los seguros sociales se dio paso a la política de contratación de servicios con el Ministerio de Salud, beneficencias públicas, etc.; lo que no contribuyó a mejorar la atención de los asegurados.

La segunda de las razones indicadas se evidencio con la oposición de algunos funcionarios del Ministerio de Salud que se opusieron que en los presupuestos de inversión de Seguro Social del Perú se registre los fondos necesarios para hospitales pese a la necesidad de hacerlo. Así, por ejemplo, se había programado para el bienio 1973-1974 la construcción de dos hospitales en Lima metropolitana y hasta se consiguió los terrenos. Mas debido a esa oposición no pudo llevarse adelante las obras. El resultado de esta política es que al no extender la seguridad social sus servicios de salud el asegurado que no desee esperar su turno en los congestionados centros del Seguro y su familia se ven obligados a someterse a las exigencias económicas de la medicina liberal.

LA POLÍTICA DEL GOBIERNO REVOLUCIONARIO

El Plan del Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada INCA ha señalado como una de las acciones que deberán cumplirse: "Extender progresivamente la seguridad social a toda la población, asegurando inicialmente al trabajador y a sus familiares".

Si tenemos en cuenta que la seguridad social cubre, entre otros, los riesgos de enfermedad-maternidad y de muerte es obvio que esta extensión alude a la necesidad de proteger contra tales riesgos y mediante la seguridad social a toda la población.

Se infiere de aquí que para que esa atención sea posible es necesario que aumenten los centros asistenciales de Seguro Social del Perú.

El Plan INCA también prescribe, al referirse a las acciones de salud, que se deberá "Planificar e integrar las actividades de salud con criterio social cubriendo a toda la población". El concepto de integración aquí postulado requiere ser analizado.

Se ha partido del punto de vista de que la dispersión de las actividades de salud no favorece el objetivo de proteger en forma cabal y conveniente la salud de nuestro pueblo por la falta de coordinación, la duplicación y hasta triplicación de esfuerzos administrativos y la falta de normas de salud.

Pero esta integración no quiere decir que deba aniquilarse la facultad conferida al Seguro Social del Perú por el propio Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada (Decreto-Ley Nº 20212) de otorgar servicios de salud a los asegurados ni tampoco paralizar las iniciativas para ampliar la infraestructura asistencial de esta entidad, como en algunos medios se ha pretendido entender.

Creemos que esa integración es necesaria y que debe ser lograda, en definitiva, pero que es necesario preparar las condiciones para su concretización.

LA ORGANIZACIÓN

Es preciso hacerlas, iguales lo que supone igualar las estructuras organizativas, las condiciones de trabajo y de remuneración del personal asistencial y el régimen de atención.

En el Seguro Social del Perú existe una estructura uniforme en todos los hospitales dado por la Resolución Suprema Nº 051-74-TR de 28 de enero de 1974 y modificado por la Resolución Suprema Nº 248-74-TR de 16 de setiembre de 1974. Es una estructura funcional que responde a las necesidades de suministrar servicios eficientes a los asegurados. La estructura de los hospitales del Ministerio de Salud es diferente.

Las condiciones de trabajo y de remuneración de los médicos y otro personal de los centros asistenciales son igualmente homogéneos en el Seguro Social del Perú. No se podría decir, sin embargo, que se ha llegado al non plus ultra en este aspecto. Al personal de las ciencias médicas, por ejemplo, se le ha aumentado la jornada de trabajo a 8 horas por día y 48 por semana por Decreto-Ley 18902 de 6 de julio de 1971 para ampliar los servicios, pagándosele las dos horas más de trabajo sobre las seis que laboraban anteriormente. Y no han tenido más aumento durante muchos años.

En los hospitales del Ministerio de Salud los médicos y otro personal prestan servicios sólo cuatro horas. Ello da como resultado que sólo atiendan en sala y consulta externa por las mañanas dejando un personal reducido para el servicio de emergencia, lo que constituye un desperdicio flagrante de infraestructura asistencial. Un país en vías de desarrollo como el nuestro con serios problemas de atención médica no debería permitir que sus hospitales se abstengan de utilizar su máxima capacidad de atención al público durante las tardes y aún en la noche.

¿Por qué no lo hacen?

Por dos causas: en primer lugar para permitir que los médicos de sus hospitales practiquen la medicina liberal por las tardes y porque el Ministerio de Salud carece de recursos para pagarles a los médicos por cuatro horas más de trabajo a fin de que la atención sea continuada como ocurre en los hospitales de Seguro Social del Perú.

¿Cuánto le costaría al Ministerio de Salud igualar la de Seguro Social del Perú?

Una suma que no ha recibido presupuestariamente. Ya aquí ingresamos a la esfera del financiamiento.

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Las prestaciones de salud que la seguridad social otorga están financiadas por aportaciones de las empresas y los asegurados. Esas aportaciones se basan en cálculos actuariales que consideran el costo total del servicio.

Según la Ley Nº 11321 el Seguro de Salud Obrero debía ser cubierto con una aportación de los asegurados equivalente al 3% de sus salarios, con una aportación de los empleadores equivalente al 6% y con una aportación del Estado del 2%. Según la Ley Nº 13724 el régimen de aportaciones del Seguro Social del Empleado debía ser para empleados particulares 3% de las remuneraciones a cargo del empleado, 3.5% a cargo del empleador y 0.5% a cargo del Estado y para los empleados públicos 2 1/2% a cargo del empleado, 3% de la entidad empleadora y 0.5% del Estado.

Pero el Estado no aportó lo que debía. La deuda a la Caja Nacional de Seguro Social fue cubierta en una mínima parte con el terreno donde se construyó luego el Centro Cívico de Seguro Social del Perú. La deuda al Seguro Social del Empleado nunca fue cancelada.

Esa obligación estatal, en verdad, no favoreció a la seguridad Social. Por el contrario, fue un obstáculo para su crecimiento, pues cada nuevo asegurado le significaba al Estado la aportación de una cierta cantidad que no estaba en condiciones de abonar.

Fue precisamente para desbloquear el camino hacia la expansión de la seguridad social y para contar sobre hechos reales que hubo de darse el Decreto-Ley Nº 18982 por el cual se eliminó la aportación del Estado para prestaciones de salud por asegurado y se le sustituyo por la aportación de los trabajadores 3% y del empleador 6%.

Por consiguiente, las prestaciones otorgadas por la seguridad social se financian con las aportaciones de las empresas y los asegurados realizándose el cálculo matemático actuarial a fin de sostener el sistema, en otros términos, ese servicio lo pagan socialmente los propios interesados en conjunto.

Si quisiera implantarse un sistema nacional de salud gratuito a cargo del Ministerio de Salud, el Estado tendría que financiarlo. Pero ¿podría hacerlo?

El financiamiento de un sistema nacional de salud es posible en los países socialistas por cuanto los recursos financieros son captados en las fuentes de producción directamente debido a que la mayor parte de empresas está socializada.

En el Perú, en cambio, la economía es plural; hay varios sectores. de allí la necesidad de acudir, en general, al tributo como medio de captación de recursos financieros. Pero la tributación, tiene una capacidad límite, según los sujetos y actividades afectas. Por otro lado, no habiendo impuestos destinados, los recursos presupuestarios en su conjunto son repartidos según ciertas prioridades. Desde el punto de vista práctico hay, además, otras situaciones a ser consideradas: las presiones políticas, la fuerza de tales o cuales ministerios y las ideas que se tienen sobre qué aspectos son prioritarios sobre otros; todo lo cual obstaculiza la fluidez necesaria de recursos hacia tales o cuales aspectos.

No faltan quienes piensan que asumiendo el Ministerio de Salud los centros asistenciales de Seguro Social del Perú podría financiarse, con los recursos de éste, las prestaciones de salud para el resto de la población. Aparte de la imposibilidad de hacerlo por las incompatibilidades administrativas ya señaladas, la situación no variaría en absoluto, pues el costo del servicio otorgado a los asegurados tendría que seguir siendo cubierto por las aportaciones que a tal fin se pagan. No se podría tornar este dinero y estirarlo para que pague también los gastos que implica dar servicios a otras personas. De aquí que la tendencia que quisiera que Seguro Social del Perú financie más prestaciones de salud que las que realmente puede sea completamente errada. El quid de dar prestaciones a más personas reside en obtener recursos para financiarlas. O esos recursos los suministra el Estado o se crean nuevas aportaciones.

En suma, el costo enorme que representaría dar servicios de salud gratuitos a toda la población nacional no podría ser financiado con los recursos presupuestarios por ser estos insuficientes y por los obstáculos que se presentan. De allí que se tenga que pensar en otras perspectivas. No cabe sino la vía de la seguridad social que posibilita darle a las prestaciones de salud el financiamiento adecuado.

La extensión de la seguridad social a nuevos trabajadores está financiada con el pago de las aportaciones pertinentes por éstas y las empresas en las cuales prestan servicios. Tal lo que ocurre, por ejemplo, cuando los trabajadores obreros de nuevas provincias son incorporados, a la seguridad social, o cuando se afilian a nuevos trabajadores dependientes, a asegurados facultativos y a asegurados de continuación facultativa en que estos pagan el íntegro de las aportaciones.

La extensión de la seguridad social a la familia de los trabajadores implica, en el fondo y en parte, una traslación de recursos del patrimonio de cada trabajador a la seguridad social, la que se hace cargo del otorgamiento de los servicios médicos a aquélla. Decimos, en parte, porque el costo total de estos servicios no debe ser financiado exclusivamente con las aportaciones de los trabajadores sino también por las empresas.

Estas aportaciones se asemejan a los tributos, pero son diferentes de ellos. Son semejantes porque se hallan determinadas por la ley, porque su pago es obligatorio y porque están sujetas a cobranza coactiva. Son diferentes porque su destino es el financiamiento de prestaciones determinadas y son abonadas por este concepto al Seguro Social del Perú.

Las aportaciones que paga el empleador a la seguridad social son una parte del costo en fuerza de trabajo. No salen del patrimonio particular del empleador. Al igual que ocurre con las remuneraciones pagadas directamente al trabajador, forman parte del precio del bien o servicio objeto de la actividad de la empresa.

Las aportaciones de los trabajadores son una parte de la remuneración que éstos reciben puesto que son deducidas de ellas. De este modo, se puede afirmar que las aportaciones a la seguridad social tienen la naturaleza de las remuneraciones por su origen y por su finalidad de reparar la salud del propio trabajador y la de su familia, no siendo cierto que el consumidor asuma el valor de esas aportaciones como una carga más; el consumidor paga el precio del bien o servicio que adquiere, en el cual hay una serie de componentes: insumos, fuerza de trabajo, impuestos indirectos, beneficios. Es claro que la magnitud de las nuevas aportaciones dependerá de la capacidad de pago que tengan las empresas y los trabajadores y de la elevación de los precios que aquéllas originan por cuanto las aportaciones a cargo de las empresas son trasladadas de inmediato a los precios como ocurre con cualquier aumento en el costo de los insumos, remuneraciones e impuestos.

Como conclusión de lo expuesto se puede decir que el problema de darle a toda la población peruana servicios de salud gratuitos debe ser resuelto mediante la extensión de la seguridad social y de la estructura asistencial de ésta. Dicha extensión debería cubrir, en un primer momento, a la familia de los trabajadores asegurados y luego a los trabajadores independientes. En esta forma se comprendería a toda la población activa y a la familia de esta en forma obligatoria, es decir a más de un noventa por ciento de la población con la certeza de que las prestaciones de salud que se les otorguen estarán correctamente financiadas por aportaciones destinadas exclusivamente a este fin. El Ministerio de Salud cubriría el área no tocada por la seguridad social, hasta que se produzca la integración dentro de la institución pública descentralizada que es el Seguro Social del Perú, (y no empresa pública) al que podría asumir por extensión la atención de la población no asegurada.

En esta forma podríamos alcanzar un objetivo necesario en el Perú, trabajando sobre la base de nuestra propia evolución; sin menospreciar las experiencias ajenas, pero asimismo sin pretender calcarlas en contra de las características de nuestra realidad.