EL ADULTO MAYOR Y LAS PRESTACIONES DE SALUD DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Dr. JORGE RENDÓN VÁSQUEZ
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Los grupos denominados
“edades”
En atención a su edad, la población de cada país ha sido dividida por los
demógrafos en tres grandes grupos:
La primera edad, que va desde el nacimiento hasta los 18 años, momento en
el que sus integrantes, a cargo por lo general de sus padres, concluyen la
educación secundaria y están aptos para incorporarse al trabajo;
La segunda edad, conformada por personas que van desde los 18 años hasta
los 60 o 65, y viven o pueden vivir de su trabajo; y
La tercera edad, constituida por personas de 60 o 65 años en adelante,
quienes, por lo general, cesan de trabajar y requieren ingresos sustitutorios
de las remuneraciones que dejan de percibir.
En la década del 80 del siglo pasado se añadió la cuarta edad como un grupo
caracterizado por la necesidad de la asistencia de otra u otras personas.[1]
Algunos han entendido que, de modo general, se podría incluir en este grupo a las
personas mayores de 80 años.
El paso de una edad a otra no es automático. Hay personas de la primera
edad que continúan su formación educacional y profesional bajo dependencia
familiar o gozando de otras ayudas más allá de los 18 años. De manera
semejante, hay personas de la segunda edad que continúan en el trabajo luego de
alcanzar los 60 o 65 años.
A los efectos de la protección social, el paso a la tercera edad tiene dos
connotaciones: por un lado, es una condición legal para la percepción de una
pensión de vejez, admitiendo que existe este derecho humano; y, por otro, es un
hecho subjetivo, dependiente de la posibilidad y la voluntad del sujeto de
retirarse de la vida activa. Si bien la jubilación no es obligatoria a los 65
años en los sistemas pensionarios del Perú, sí lo es la cesación en el trabajo
a los 70 años en la actividad privada, salvo pacto en contrario, a los 70 años
en la administración pública y a los 75 años en la docencia universitaria. Luego,
la carga de los años se deja sentir y la persona tiene que apartarse del trabajo,
si aún ha persistido en mantenerse en una actividad laboral, e incluso abandonar
ciertas tareas en el hogar.
Motivación del surgimiento
de los seguros sociales
Cuando aparecieron los seguros sociales en Alemania, en la década del
ochenta del siglo XIX —seguro de enfermedad en 1883 sólo para los obreros
industriales cuyos salarios no excedían de cierto límite; seguro de accidentes
de trabajo en 1884; y seguro de invalidez y vejez en 1889—, si bien se trataba
de satisfacer con ellos una reivindicación de las organizaciones de
trabajadores para atenuar las pésimas condiciones de trabajo y de vida de los
obreros, el interés de los patrones, que representaba y defendía el canciller
Bismarck y los partidos de la burguesía que lo secundaban, era más pragmático:
entendían que la protección de los obreros en el trabajo les era necesaria, en
primer lugar, para mantenerlos como una fuerza productiva, evitando las
interrupciones debidas a los accidentes y las enfermedades, cuya superación
debían atender los mismos obreros con sus ínfimos recursos y, en segundo lugar,
para calmar la agitación social y tratar de apartar a los obreros de las ideas
socialistas que entonces se difundían en Europa.
Este modelo de protección, denominado bismarckiano,
cuyo centro de incidencia eran las personas bajo dependencia laboral o con
contratos de trabajo, se generalizó en la mayor parte de países gracias al
impulso o la conformidad de las corporaciones empresariales y los partidos y
movimientos políticos que las representaban. Aunque el seguro de invalidez y vejez
tenía como beneficiarios a las personas retiradas del trabajo, su finalidad era
para los empresarios estimular la contratación de jóvenes, mostrar que los
obreros incapacitados podían disponer de un ingreso y crear en los obreros la convicción
de que al llegar a la edad del retiro podrían contar con una pensión sustitutoria
de sus salarios. Además, el financiamiento de este sistema por cotizaciones
tripartitas (empresario, trabajador y Estado), salvo el seguro de accidentes de
trabajo que debían financiarlo los empresarios, les resultaba sumamente conveniente
a estos, porque salía de los propios trabajadores, del mayor precio cargado a
las mercancías y del impuesto.
En 1942, en Gran Bretaña, Lord Beveridge propugnó un nuevo esquema de
protección social cuyo centro de atención eran las personas como tales, con lo
cual se apartó de la protección sólo laboral. Su base debía ser el Servicio
Nacional de Salud, su financiamiento recaer sobre el impuesto y la organización
integral de los distintos seguros sociales dar lugar a la seguridad social a
cargo del Estado. La aceptación de este plan de la mayor parte de la población
determinó su conversión en ley.
En Francia, luego de la liberación en 1944, las fuerzas políticas en el
gobierno optaron por un sistema que fusionaba la idea de los seguros sociales
bismarckianos con el Plan Beveridge. Se conservó los seguros sociales, pero se
les reunió en un gran sistema de seguridad social gestionado por representantes
de los empresarios y los trabajadores bajo la tutela del Estado y se extendió
la cobertura a los trabajadores independientes y la protección de salud a la
esposa y los hijos de los asegurados como derechohabientes. Al seguro de salud
se lo concibió sólo como un seguro de caja que debía reembolsar el importe de
las prestaciones de salud que los asegurados y sus derechohabientes podían
recibir a su elección de los centros asistenciales públicos y privados.[2]
La influencia ideológica de los sistemas de Beveridge y francés fue
decisiva para la incorporación del derecho de toda persona a la Seguridad
Social en la Declaración de Derechos Humanos, aprobada por la asamblea de las
Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948. Está contenido en los
artículos siguientes:
“Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad
social, y a obtener mediante el esfuerzo nacional y la cooperación
internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado,
la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales,
indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.” (Art.
22º).
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;
tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez, vejez y otros de pérdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de su voluntad.” (Art. 25º).
La Declaración de Derechos Humanos ha pasado a integrar el derecho interno
de muchos países,[3]
correlativamente con el sistema francés, adoptado parcialmente.
Por lo tanto, las personas de la tercera y la cuarta edad gozan del derecho
a la protección impartida por la Seguridad Social.
Sin embargo, en nuestro país y en otros en vías de desarrollo, esta protección
no ha sido implementada con la extensión y eficacia previstas en esa
Declaración o tiende a desvanecerse.
Han sobrevenido ciertos cambios en la dirección de la protección de la salud
y en el comportamiento del Estado con esta.
Dirección de la protección
de la salud
El seguro social de salud ha continuado teniendo como base a las personas
que trabajan. Del producto del trabajo de estas sale la mayor parte de recursos
que financian este seguro (en el Perú 9% calculado sobre las remuneraciones a
cargo de los empresarios, recursos a los que se agregan los aportados por los
jubilados, 4% descontado de sus pensiones; este porcentaje es menor por cuanto
los jubilados no perciben los subsidios por el tiempo de incapacidad para el
trabajo). Su régimen financiero es el de reparto, vale decir que las
cotizaciones alimentan un fondo con el cual se cubren las prestaciones que
deben ser iguales en calidad para todos los asegurados y derechohabientes, y cuyos
principios rectores son la solidaridad generacional por la cual los aportes correspondientes
a las personas que trabajan pagan las prestaciones de las que se enferman o
accidentan, y la solidaridad intergeneracional por la cual una parte de esos
aportes cubre las prestaciones suministradas a las personas que ya abandonaron
el trabajo, así como estas, cuando trabajaban, pagaron las de quienes ya se
habían jubilado.
No obstante que la finalidad originaria y básica del seguro de salud es
proteger a las personas en actividad, la experiencia ha demostrado que ellas sólo
consumen algo menos del 20% de las sumas que aportan como cotizaciones, debido
a que por su edad son menos vulnerables a las enfermedades y a los accidentes
no profesionales. El 80% o más del gasto en prestaciones lo absorben los
jubilados, cuya tasa de morbilidad se eleva a medida que su mayor edad los
fragiliza y exige cuidados más frecuentes y costosos que, de modo inmediato,
son asumidos, por lo general, por su familia.[4]
En el Perú, de los 10’754,665 asegurados y derechohabientes del seguro
social de salud, denominado ESSALUD, existentes en 2015, los mayores de 65 años
eran 1’024,531 que representaban sólo el 9.52% del total.[5]
Este porcentaje se eleva progresivamente, aunque muy poco, por la mayor
esperanza de vida de los adultos mayores.
Descontando los ingresos del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, destinado a cubrir estos riesgos de las personas en el trabajo,
la suma de los ingresos del seguro de vejez convertidos en pensiones y del
seguro de salud para atender a los jubilados, se tiene que más del 90% de los
ingresos de ambos seguros son aplicados a estos (100 + 80 / 2 = 90). En otras
palabras, de hecho, la Seguridad Social se orienta a proteger en su mayor parte
a las personas de la tercera y la cuarta edad.
Comportamiento del Estado
La gestión de los seguros sociales en el Perú ha sido asumida por el Estado
(la Oficina de Normalización Previsional, ONP, dependiente del Ministerio de
Economía y Finanzas, administra el Sistema Nacional de Pensiones) o se halla fuertemente
influenciada por este cuando ha sido confiada a entidades relativamente
autónomas (ESSALUD tiene a su cargo del seguro de salud). Tan decisiva
intervención estatal no obedece a la importancia de la atención a los
asegurados y sus derechohabientes, que es relegada a un segundo o tercer plano
o desestimada, sino a la enorme magnitud de los recursos captados y movilizados
para cubrir los gastos. A la dirección del Estado —Poderes Ejecutivo y
Legislativo— o, por mejor decirlo, a los grupos que los conforman, los tientan
esos recursos, en unos casos para atender los gastos operativos y de inversión
del Estado, y, en otros, para desviarlos hacia determinadas empresas o a su
patrimonio particular. Desde 1980, se resisten a respetar la intangibilidad de
los fondos y reservas, de la Seguridad Social, dispuesta por la Constitución. Pero,
además, tampoco acatan su obligación de hacer otorgar las prestaciones de salud
y las pensiones con la calidad y la cantidad adecuadas al número de las
personas protegidas y con la oportunidad necesaria.
Este desinterés da lugar a la insuficiencia crónica de centros
asistenciales y personal médico y auxiliar del seguro de salud, como sucede en los
países subdesarrollados. En 2016 ESSALUD tenía 1.3 camas y 1.4 médicos por cada
1,000 asegurados.[6] En los
países medianamente desarrollados, por cada 1,000 asegurados, el número de
camas no es menor de 4 y el de médicos no menor de 2.4.[7]
El resultado de estas carencias es la postergación de los actos médicos, muchas
veces sin consideración por el estado crítico de los asegurados, y el deterioro
de la calidad de la atención en perjuicio, sobre todo, de las personas de la
tercera y la cuarta edad que consumen los servicios médicos del seguro social
en un 80%, como ya se ha visto. De manera general es muy difícil, sino
imposible, acceder a los servicios hospitalarios centrales, sometiéndose a los
turnos establecidos en los policlínicos. Es preciso valerse de algún pariente o
amigo vinculado a los consultorios centrales, arreglar el asunto con algún
funcionario o introducirse por emergencia cuando el caso es grave. Y la
administración del seguro de salud, bajo todos los gobiernos desde 1980, se ha
limitado a dejar las cosas como están. En consecuencia, una parte de los
adultos mayores es obligada a recurrir a los hospitales del Ministerio de Salud,
relativamente gratuitos o de bajo costo; y otra, que puede contar con ciertos
recursos o la cooperación de su familia, acude a seguros privados o a la
atención por clínicas y consultorios privados.
Las causas de estas deficiencias son
las siguientes:
1) A la clase política, vinculada a las corporaciones patronales o
independiente de estas, no le importa de qué y cómo viven las personas de la
tercera y la cuarta edad, sus necesidades y angustias. Para ella, estas ya no
son parte de la masa laboral productiva, y su voto, optativo para los mayores
de 70 años, les es de utilidad marginal o descartable. En los procesos
electorales, ninguna formación política ha ofrecido ocuparse de los problemas
de los seguros sociales, ni, evidentemente, ha salido de ellas alguna norma
legal para resolverlos tras llegar al congreso de la República o acceder al
gabinete ministerial o a otros cargos con poder político.
2) El perenne y explicable temor de los ancianos por su vida y por no ser
atendidos si protestaran o, por lo menos, si simplemente pidieran la atención
en plazos más breves. Su sensación es de una total indefensión y de resignación
ante lo que consideran el menosprecio de los operadores del seguro de salud.
3) La falta de asociaciones defensivas de los jubilados; no las tienen y
están demasiado fatigados para organizarlas y hacerlas funcionar.
4) La indiferencia de los dirigentes de las centrales sindicales por los
problemas de los jubilados. Se hallan aplicados exclusivamente a la defensa de
los afiliados de sus organizaciones de base, personas en el trabajo cuyo voto
les es necesario para acceder a los puestos de dirección. No les interesa, por
lo tanto, la suerte de las personas que han cesado de pertenecer a ellas, y su
visión inmediatista les impide advertir que ellos estarán también en algún
momento en el grupo de los jubilados.
Correlativamente con el menoscabo de la atención a los jubilados por los
servicios del seguro de salud, la política neoliberal de los gobiernos se ha
orientado a cubrir la atención de salud de los asegurados en el trabajo por
clínicas privadas a las cuales se transfiere una parte del importe de las
cotizaciones. Es lo que dispone la Ley 26790, de 1997, que norma las
prestaciones del seguro de salud, ESSALUD, por la cual se ha conferido a los
empresarios, con el acuerdo de los trabajadores, la facultad de contratar con
“entidades prestadoras de salud”, privadas, el otorgamiento de las prestaciones
de la “capa simple”, que cubre la mayor parte de enfermedades y accidentes no
laborales de los trabajadores en actividad. El empleador financia estos
contratos con el 25% del importe de las cotizaciones a ESSALUD por su personal,
que es algo más del importe de los gastos en prestaciones de salud que esos trabajadores
en actividad generan. Pero, además, si los trabajadores pretenden una atención
mejor, deben abonar un copago pactado. Otra modalidad de atención de salud del
personal de ciertas empresas e instituciones públicas es la contratación de
seguros privados por ellas que, en el caso de las empresas privadas, se cargan
al precio de los bienes y servicios que expenden y, en el caso de las instituciones
públicas, se financian con recursos presupuestarios. Si el personal ya está
asegurado en ESSALUD no se justifica que esté, además, en algún seguro privado,
salvo que lo pague particularmente.
La perspectiva en el futuro:
¿se puede tener aún esperanza?
Alejarse de la dramática insuficiencia de los servicios del seguro social
de salud en detrimento, sobre todo, de los adultos mayores de nuestro país
requeriría de un conjunto de medidas concurrentes que se esbozan a continuación:
1) Será necesaria una ideología de cambio desarrollada por algún grupo
social, de preferencia formado en universidades, que examine este tema y otros
conexos de nuestra realidad, idee propuestas y las difunda, e impulse la noción
de defensa de los derechos humanos para que se cumplan. Sin ella será muy
difícil que la situación actual cambie.[8]
2) Hacer obligatoria por ley la publicación mensual de las estadísticas de
los seguros sociales y la realización de estudios matemático-actuariales cada
cinco años y su publicación. De este modo se podría identificar los reajustes
que haya de hacerse en cuanto a los ingresos y a los gastos, y poner de
manifiesto las evasiones y moras, el desvío de los recursos y el estado del
otorgamiento de las prestaciones.
3) Aumentar la cotización para el seguro de salud al 12% del importe de las
remuneraciones y destinar el 3% (12% – 9%) a la construcción de nuevos centros
de atención y su equipamiento. La meta debería ser contar con un policlínico
con servicios de consulta, análisis, exámenes con radiaciones y cierto número
de operaciones quirúrgicas ubicado territorialmente según el número de
asegurados y derechohabientes.
4) Viabilizar el libre acceso del asegurado a las prestaciones de salud,
reconocido por la Constitución (art. 11º) para atenderse por ESSALUD, o por los
establecimientos del Ministerio de Salud, de las municipalidades y de las
regiones, y otros privados. En el caso de la atención por establecimientos
distintos de los de ESSALUD, este debería pagar directamente la prestación a la
entidad que la suministre, según una tarifa equivalente al costo de ella en sus
instalaciones. Sería de cargo del asegurado la suma que exceda el importe de la
tarifa. De este modo se comenzaría a descongestionar de inmediato los centros
del seguro de salud y se haría posible la atención oportuna de los asegurados y
sus derechohabientes, y en particular de los de la tercera y la cuarta edad.
5) ESSALUD y el Ministerio de Salud deberían contar con dependencias
dedicadas a la medicina preventiva en cada uno de sus establecimientos. La
oficina central de esta red debería difundir por la radio, la televisión y los
periódicos permanentemente sus avisos y recomendaciones para prevenir las
enfermedades y los accidentes, y educar a la población en la práctica de estas.
Lamentablemente, la mayor parte de la profesión médica y las empresas dedicadas
al negocio de la salud, se orientan casi exclusivamente a la medicina curativa
que le es lucrativa, muchas veces en exceso por el temor de los pacientes ante
la enfermedad, y ha preterido la medicina preventiva que no lo es. Bien
asimilada y practicada, la medicina preventiva podría reducir el costo de la
atención curativa y contribuir a mantener a las personas alejadas de ciertas
dolencias y accidentes.
6) Restablecer el Consejo de Vigilancia del seguro de salud, pero con las
siguientes variaciones: a nivel nacional integrarlo por tres miembros,
titulares de una maestría o un doctorado en las especialidades de economía,
contabilidad, administración o derecho y con una experiencia no menor de diez
años en sus especialidades, seleccionados por concurso público ante el Consejo
Nacional de la Magistratura. Sus funciones serían supervigilar la marcha
económica y administrativa de los centros de atención de ESSALUD y el
otorgamiento oportuno de las prestaciones, procesar las quejas de los
asegurados y sus derechohabientes y sancionar a los responsables de las faltas.
En los departamentos que no sean Lima, el consejo de vigilancia debería contar
con oficinas para el ejercicio de la supervigilancia en el otorgamiento de las
prestaciones.
(9/11/2018)
[1] Comenzó a emplearse
esta expresión en Europa, considerándola más apropiada que la división que
había surgido en Estados Unidos: yung old,
para designar a los de la tercera edad, y old
old a los de la cuarta.
[2] Giles Nezosi, La protection sociale, Paris, La Documentation Française, 9ème ed.,
2016, pag. 14.
[4] “La vejez podría ser
definida como una situación biológica del individuo vinculada al paso del
tiempo, caracterizada por un deterioro de sus facultades físicas y mentales que
le restan capacidad de trabajo en diverso grado, lo que implica no sólo la
pérdida de eficiencia sino también una reducción de la atención, la memoria y
la percepción, con la consecuencia de una exposición mayor a los riesgos
sociales.” Del Autor, Derecho de la
Seguridad Social, Lima, Grijley, 4ª edición, 2008, nº 186.
[7] Perkins, Radelet,
Snodgrass, Gillis, Roemer,
Economics of Development, New York,
Norton & Co., 5th. Ed. 2001, pag.
367; Banco Mundial, por Internet.
[8] Para apartar la
atención de los estudiantes de derecho de la Seguridad Social, ha desaparecido
el importante curso Derecho de la Seguridad Social en casi todas las
universidades, lo que forma parte de una política diversiva.
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